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Statine für gesunde Menschen – Zahlen ändern

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Statine für gesunde Menschen – Zahlen ändern

Der Artikel diskutiert die Vor- und Nachteile der Statinbehandlung in der Primärprävention und ob es einen Unterschied zwischen Männern und Frauen gibt.

Ich gehe davon aus, dass es der Traum eines jeden Pharmaunternehmens ist, ein Medikament zu vermarkten, das Menschen ein Leben lang einnehmen, um das Risiko bestimmter Krankheiten zu verringern oder einfach den Alterungsprozess zu verzögern oder das Leben zu verlängern. In der Tat wurden Statine, Medikamente, die häufig zur Senkung des Cholesterinspiegels im Blut verwendet werden, häufig als solche Wundermittel vermarktet. Obwohl sie hauptsächlich bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) angewendet werden, wäre es aus geschäftlicher Sicht sicherlich viel interessanter, wenn sie als vorbeugende Maßnahme bei der Mehrheit der gesunden Personen eingesetzt würden.

Obwohl wissenschaftliche Erkenntnisse die Verwendung von Statin-Medikamenten für bestimmte Personengruppen belegen, scheinen Werbung und andere Marketingverfahren die Verwendung bei Personen erleichtert zu haben, die wahrscheinlich keinen Nutzen aus ihrer Verwendung ziehen. Leider hat die Ärzteschaft an diesem Prozess mitgewirkt, was nicht überraschend ist, da viele Ärzte der Ansicht sind, dass diese Medikamente die Herz-Kreislauf-Medizin verändert haben.

Im Allgemeinen wird ein Arzt von seinen Kollegen kritischer beurteilt, wenn er einen Patienten nicht behandelt, der möglicherweise von einer Statintherapie profitiert, als wenn er einen Patienten behandelt, der wahrscheinlich nicht davon profitiert. In vielen Ländern der Welt nehmen etwa 25 bis 30 Prozent der Erwachsenen Statine ein. Obwohl viele Spezialisten glauben, dass es eine Reihe von Hochrisikopersonen gibt, die keine Therapie erhalten, werden auch viele Niedrigrisikopersonen behandelt, die nur einen geringen Nutzen daraus ziehen.

Statine sind wirksame Inhibitoren der Cholesterinbiosynthese und senken die Konzentration von LDL-Cholesterin. Die meisten Spezialisten glauben, dass die Senkung des LDL-Cholesterins für die Behandlung von Herzerkrankungen am wichtigsten ist. Die mit Statinen beobachteten Gesamtvorteile scheinen jedoch größer zu sein als von Veränderungen der Lipidspiegel allein zu erwarten, was auf Wirkungen über die Cholesterinsenkung hinaus hindeutet. Die nicht-cholesterinsenkenden Wirkungen von Statinen werden oft als „pleiotrope Wirkung“ bezeichnet. Zu den pleiotropen Wirkungen von Statinen gehört eine entzündungshemmende Wirkung. Es ist nicht bekannt, ob der klinische Nutzen der Behandlung mit Statinen auf der Senkung des LDL-Cholesterins allein, der Entzündungshemmung oder einer Kombination beider Prozesse beruht.

In klinischen Studien zur Statintherapie wurden Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie gesunde Personen mit erhöhtem Risiko für Herzerkrankungen untersucht. Der Nachweis von Statinen für die Sekundärprävention, beispielsweise nach einem Herzinfarkt, ist viel stärker. Statine senken das Risiko eines zweiten Herzinfarkts signifikant und die Mortalität. Je höher das Krankheitsrisiko ist, desto größer ist der potenzielle Nutzen einer Präventionsmaßnahme und desto einfacher ist es, den Nutzen in klinischen Studien zu messen.

Eine 2012 veröffentlichte Metaanalyse zeigt, dass Statine das Risiko von Gefäßereignissen bei gesunden Personen mit einem relativ geringen kardiovaskulären Risiko verringern. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass „dieser Nutzen die bekannten Gefahren einer Statintherapie bei weitem übersteigt“. Eine andere kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt jedoch, dass Statine das Risiko für Diabetes und die Häufigkeit abnormaler Leberfunktionstests erhöhen. Das erhöhte Diabetes-Risiko liegt bei 9%, und es wird geschätzt, dass 250 Patienten mit einem Statin behandelt werden müssen, damit ein Diabetes-Fall diagnostiziert werden kann.

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Ich frage mich oft, wie ich einzelne Patienten am besten über die Rolle von Statinen in der Herz-Kreislauf-Prävention informieren kann. Fast jeden Tag stehe ich vor der Entscheidung, ob ich behandeln soll oder nicht. Über meine Website erhalte ich auch eine Reihe von E-Mails und Kommentaren von Leuten, die sich schwer tun, zu entscheiden, ob sie Statine einnehmen sollen oder nicht. Leider kann ich nur einen Bruchteil davon beantworten, und das in der Regel nur allgemein.

Statine für gesunde Menschen Ich werde nicht über die Statinbehandlung von Patienten sprechen, bei denen eine Herz-Kreislauf-Erkrankung diagnostiziert wurde, da die Evidenz eindeutig für eine Behandlung spricht. Meine Sorge gilt dem gesunden Menschen, dem möglicherweise jahrelang Statine verschrieben werden, der Nebenwirkungen riskiert und möglicherweise einen sehr geringen oder möglicherweise keinen Nutzen daraus zieht.

Die Entscheidung, ob Statine in der Primärprävention verschrieben werden sollen, ist ein typisches Beispiel für den Einsatz von „Shared Decision Making“ oder „Patient Centered Care“. Gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein kollaborativer Prozess, bei dem Patienten und ihre Leistungserbringer gemeinsam Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung treffen können, wobei die besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie die Werte und Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden.

Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung werden sowohl das Fachwissen des Anbieters als auch das Recht des Patienten auf umfassende Information über alle Pflegemöglichkeiten sowie die möglichen Schäden und Vorteile berücksichtigt.

gesunden Personen

Um die Patienten über die Auswirkungen der Statintherapie zu informieren, muss der Arzt beginnen, sie über klinische Studien zu unterrichten. Ich werde hier nicht zu viel Zeit darauf verwenden, aber lassen Sie mich kurz auf das Thema „absolute“ und „relative“ Risikominderung eingehen.

Nehmen wir an, eine Studie zur Statintherapie bei Hochrisikomännern, die sechs Jahre lang randomisiert mit einem Statinpräparat oder Placebo behandelt wurden, ergab, dass 6 Prozent der Statingruppe ein kardiovaskuläres Ereignis aufwiesen (Herzinfarkt oder Tod kardiovaskulärer Ursachen), jedoch 9 Prozent der Männer Placebo-Gruppe. Dies ist tatsächlich das, was die Studie zur Koronarprävention im Westen Schottlands (WOSCOPS-Studie) gezeigt hat. Das Risiko eines Ereignisses ist innerhalb von sechs Jahren um 3 Prozent geringer, wenn Sie ein Statin-Medikament einnehmen, als wenn Sie es nicht einnehmen. Dies ist eine „absolute“ Risikominderung. 6 Prozent sind jedoch 33 Prozent niedriger als 9 Prozent. Die „relative“ Risikoreduzierung beträgt somit 33 Prozent. Verständlicherweise ist dies normalerweise das, was die Pharmaunternehmen in ihren Marketingbemühungen hervorheben.

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Randomisierte klinische Studien sind nicht perfekt. Sie können die Zahlen in die eine oder andere Richtung ändern, je nachdem, welches Bild Sie malen möchten. Wenn ich beispielsweise ein Patient wäre, würde ich meinen Arzt gerne fragen: „Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich über einen Zeitraum von sechs Jahren einem Ereignis entkomme, wenn ich kein Statin einnehme?“ Laut der obigen Studie liegt die Antwort bei 91 Prozent . Wenn ich dagegen sechs Jahre lang ein Statin-Medikament einnehme, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass ich einem Ereignis entkomme, bei 94 Prozent. Kein großer Unterschied, oder? Der absolute Unterschied beträgt unverändert 3 Prozent.

Wenn Sie jedoch wie die Pharmaunternehmen ein Fan von „relativem“ Risiko sind, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, einem Ereignis zu entkommen, wenn Sie ein Statin einnehmen, nur um 3,3 Prozent. Dies sind in der Tat sehr kleine Zahlen, wenn man bedenkt, dass das relative Risiko für einen statininduzierten Diabetes 9 Prozent beträgt. Es hängt also natürlich davon ab, wie der Arzt dem Patienten die verfügbaren Daten präsentiert.

Gibt es einen Unterschied zwischen Männern und Frauen? Die Frage, ob Frauen in der Primärprävention von Statinen profitieren, hängt davon ab, wie die Studien interpretiert werden. In ihrem Buch The Truth About Statins kritisiert Dr. Barbara Roberts die Verwendung des Begriffs „Notwendigkeit einer Revaskularisierung“ als kardiovaskuläres Ereignis in klinischen Studien.

Die meisten Statin-Studien zählen harte Endpunkte wie nicht tödlicher Herzinfarkt und Herztod. Viele verwenden jedoch zusammengesetzte Endpunkte, die weicher sind, häufig einschließlich „Revaskularisierungsbedarf“, der im Grunde die Häufigkeit ist, mit der der Patient einer Bypass-Operation oder einer Stent-Behandlung unterzogen wurde. Dieses „Bedürfnis“ wird normalerweise vom Arzt der Person und nicht vom Arzt, der die Studie durchführt, bestimmt, und es gibt große Unterschiede in der Schnelligkeit, mit der Ärzte entscheiden, ob ein Patient zur Revaskularisation überwiesen wird oder nicht. Dr. Roberts weist darauf hin, dass, wenn dieser Endpunkt in den Hauptstudien zu Statinen in der Primärprävention, an denen Frauen teilnahmen, weggelassen wird und nur harte Endpunkte verwendet werden, Statine im Vergleich zu Placebo bei Frauen keinen signifikanten Effekt haben.

Die Zahl, die zur Behandlung benötigt wird (NNT), wird häufig verwendet, um die Wirksamkeit bestimmter Behandlungen zu beschreiben. Dies ist die Anzahl der Patienten, die Sie behandeln müssen, um ein weiteres schlechtes Ergebnis (Tod, Schlaganfall usw.) zu verhindern. Wenn ein Medikament beispielsweise eine NNT von 5 hat, bedeutet dies, dass Sie fünf Personen mit dem Medikament behandeln müssen, um ein weiteres schlechtes Ergebnis zu verhindern.

In ihrer im JACC (Journal of American College of Cardiology) 2012 veröffentlichten Metaanalyse gelangten William J. Kostis und Mitarbeiter zu dem Schluss, dass Statine sowohl bei Männern als auch bei Frauen sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention wirksam sind. In einem begleitenden Leitartikel erörtert Dr. Lori Mosca einige der Probleme, die mit der Behandlung der Auswirkungen von Statinen in der Primärprävention durch Metaanalysen verbunden sind. Erstens kann es in jeder Primärpräventionspopulation einen erheblichen Risikounterschied geben. Zweitens hatten die Autoren nicht genügend Daten, um nachteilige Nebenwirkungen kritisch zu bewerten. Drittens wurden Bedenken hinsichtlich der langfristigen Sicherheit von Statinen für die Primärprävention sowohl bei Männern als auch bei Frauen geäußert, da möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Diabetes-Vorfälle besteht. Viertens haben Frauen ohne CVD ein geringeres Risiko für Mortalität und CVD als Männer ohne CVD. Daher ist der absolute Nutzen von Statinen für Frauen in der Regel geringer als für Männer, was darauf hindeutet, dass Frauen im Rahmen der Primärprävention weniger häufig Statine erhalten als Männer.

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Im Oktober 2012 antwortete William J Kostis mit einem Schreiben in JACC, in dem er interessante Ergebnisse einer zusätzlichen Metaanalyse zur absoluten Risikominderung vorlegte, in der der primäre Endpunkt der jeweiligen Studien untersucht wurde. Bei Frauen betrug die Anzahl der für die Primärprävention während eines Zeitraums von 4 Jahren erforderlichen Behandlungen (NNT) 148. Bei Männern betrug die entsprechende NNT über einen Zeitraum von 4 Jahren 43.

Betrachtet man also die Zahlen zur absoluten Risikominderung, so ist der Unterschied zwischen Männern und Frauen recht auffällig. In der Primärprävention ist die NNT bei Frauen fast viermal höher als bei Männern. Dies bestätigt die Vermutung, dass es „angebracht sein könnte, dass Frauen im Rahmen der Primärprävention weniger Statine als Männer erhalten“. Darüber hinaus ergab eine kürzlich durchgeführte Beobachtung, dass das mit der Statintherapie verbundene Diabetesrisiko bei Frauen höher sein könnte als bei Männern.

Das Fazit: Unnötige und potenziell schädliche Behandlung von Menschen ist schlechte medizinische Praxis. Es verstößt gegen eine der ältesten und wichtigsten allgemeinen Regeln der Medizin, „zunächst keinen Schaden anzurichten“. Statine werden von etwa 25 Prozent der Amerikaner ab 45 Jahren verwendet. In Großbritannien nehmen täglich zwischen sechs und sieben Millionen Menschen Statin-Medikamente ein. Der weitverbreitete Einsatz dieser Medikamente ist zum Teil auf eine effektive Vermarktung durch Pharmaunternehmen zurückzuführen.

Der größte Teil derer, die Statine einnehmen, sind gesunde Personen. Für jede Therapie mit einer derart weit verbreiteten Anwendung muss der Wirksamkeitsnachweis erheblich sein und das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen muss nahe Null liegen. Dies ist bei gesunden Menschen bei der Verwendung von Statinen nicht der Fall.

Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass es unter gesunden Personen, die Statin-Medikamente einnehmen, Personen mit hohem Risiko gibt, die möglicherweise mehr davon profitieren als andere. Die Entscheidung, wann behandelt werden soll und wann nicht, kann in der Tat recht komplex sein. Es ist eine typische Situation, in der gemeinsame Entscheidungen getroffen werden sollten, damit der Patient bei der endgültigen Entscheidung mitreden kann.